Dr. Dieter Küch, Deutsche Rentenversicherung Bund
Einleitung
Berufsorientierende Maßnahmen gehören eigentlich zum „Kerngeschäft“ der medizinischen Rehabilitation, insbesondere aus der Sicht der Rentenversicherungsträger, die mit diesen Interventionen eine vorzeitige Berentung verhindern oder wenigstens aufschieben wollen und sollen und deshalb letztlich einer der Hauptkostenträger dieser Maßnahmen sind. Auch aus Sicht von Arbeitgebern und Arbeitnehmern und aus der Perspektive des Gesetzgebers dürfte die zentrale Stellung arbeits- und berufsbezogener Maßnahmen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation unbestritten sein. In der konkreten Anwendung einer Rehabilitationsmaßnahme, hier in der Interaktion von Beschäftigten einer Klinik und ihren „Kunden“ – den Versicherten in ihrer Rolle als Rehabilitanden –, ist diese Auffassung bisher allerdings nicht immer selbstverständlich. Die folgenden Ausführungen fußen auf den Erfahrungen aus langjähriger Tätigkeit als Psychologe und Qualitätsbeauftragter in einer Rehabilitationsklinik der DRV Bund (Klinik Werra, Reha-Zentrum Bad Sooden-Allendorf).
Die Sichtweise der Beschäftigten verändern
Ob der zentrale Stellenwert der Berufsorientierung in den Köpfen der Beschäftigten „vor Ort“, also in den Kliniken selbst, so gesehen wird, hängt nach Einschätzung des Autors entscheidend von der Sichtweise und Schwerpunktsetzung durch die Klinikleitung ab. Beschäftigte aus den für die Rehabilitation typischen Gesundheitsberufen (Medizin, Pflege, Physiotherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Psychologie u. a.) haben bislang in ihren jeweiligen Ausbildungen nicht unbedingt einen Schwerpunkt bzgl. beruflicher Orientierung. Eine Ausnahme bildet die Ergotherapie, die sich klassischerweise mit der Wiederherstellung von Betätigungsvermögen und dem Eingebundensein in Betätigungen, sprich Teilhabe, in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit beschäftigt. Die übrigen Berufsgruppen haben qua Ausbildung in erster Linie ein krankheits- bzw. störungsspezifisches und kuratives Verständnis ihrer beruflichen Rolle, im günstigen Fall noch erweitert um die Bedeutung der anderen relevanten Sektoren des bundesdeutschen Gesundheitssystems, nämlich Prävention, Pflege und Rehabilitation.
Der hier so genannte „günstige Fall“ soll durch Veränderungen in den Lerninhalten mittel- und langfristig verändert werden (Beispiele: Medizinstudium, Initiativen der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften, Umbenennung von Krankenpflege zu Kranken- und Gesundheitspflege). Die hohe Bedeutung und Notwendigkeit der beruflichen Orientierung aber stellt sich meist erst in einem entsprechenden Arbeitsfeld wie der Rehabilitation ein, also dann, wenn man unmittelbar mit der Thematik konfrontiert wird, sei es direkt durch die Betreuung arbeitsplatzgeschädigter Personen (z. B. Bäcker mit erworbener Mehlstauballergie, die umgeschult werden müssen) oder indirekt, wenn es um den Wunsch nach vorzeitigem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben und dessen sozialmedizinische oder gutachterliche Würdigung geht. Noch konkreter wird die berufliche Orientierung innerhalb der medizinischen Rehabilitation für die Beschäftigten dann, wenn diese Thematik durch Vorgaben der Leitung, durch bereits vorhandene Konzepte zur beruflichen Orientierung oder auch durch entsprechende spezifische Fort- und Weiterbildungen der Beschäftigten forciert wird.
Hilfreich für die Veränderungen in den Köpfen der Beschäftigten einer Reha-Klinik sind zuallererst interne Fortbildungen, in denen der Stellenwert der beruflichen Orientierung gerade in der Rehabilitation hervorgehoben wird. Auch die explizite Aufführung berufsbezogener Maßnahmen in der KTL 2007 für die therapeutischen Beschäftigten oder öffentlichkeitswirksame Präsentationen zur Thematik in nicht-fachlichen, mitarbeiterorientierten Zeitschriften (z. B. DRV Intern) tragen zur Disseminierung bei. Ebenso leistet die explizite Behandlung in Audits oder Visitationen hier einen Beitrag (vgl. Manual für Visitationen der DRV; Heide, Neuderth & Vogel, 2010). Weiterhin findet die Thematik Einzug durch den Besuch externer, spezifischer Fortbildungen, wobei gewährleistet sein muss, dass die Inhalte in den Kliniken dann von den Fortgebildeten entsprechend auch multipliziert werden.
Schließlich aber bleiben jene Phänomene, die man selbst sehen und erleben kann, am ehesten nachhaltig in Erinnerung und erhalten Bedeutung. Deshalb sind konkrete Projekte mit Berufsbezug besonders geeignet, um die Relevanz des Berufsbezugs (in) der Rehabilitation zu verdeutlichen. Beispielsweise ist das ein Modellarbeitsplatz für das Einüben von berufstypischen Bewegungen (Arbeitsplatztraining) oder eine Kinästhetikschulung für Pflegekräfte in der Orthopädie oder die funktionierende Zusammenarbeit von Kliniken mit Berufsförderungswerken bzw. sogar direkt mit Betrieben und Arbeitgebern. Auch besondere, außergewöhnliche Maßnahmen wie öffentlichkeitswirksame klinikeigene Tagungen zur beruflichen Orientierung in der Rehabilitation können fruchtbare Wege zur Dissemination des Wissens über sie und ihren hohen Stellenwert innerhalb des Bereichs der medizinischen Rehabilitation sein.
Häufig braucht es einen „Motor“ für die Entwicklung neuer Projekte oder für die Implementierung von Themen, die eigentlich selbstverständlich sein sollen, es aber nicht immer sind. Das kann und sollte in jedem Fall auch die Klinikleitung sein. Das können aber auch Beschäftigte mit einem besonderen Zugang zu der Thematik sein, ob ausbildungsbezogen, erfahrungsbezogen oder interessebezogen. Eine Klinikleitung ist gut beraten, derartige „Motoren“ und deren Initiativen zu fördern und ihnen entsprechende Freiheitsgrade zu gewähren.
Die Sichtweise der Rehabilitanden
In den Köpfen der Rehabilitanden selbst ist die berufsbezogene Thematik zumeist nicht automatisch mit Rehabilitation verbunden. Selbst wenn sie am Heimatort über gute medizinische Versorgung verfügen, erwarten sie in der Rehabilitation in erster Linie gesundheitsbezogene Interventionen, also medizinische und krankheitsspezifische Maßnahmen. Der Berufsbezug wird dann vordergründig, wenn es um sozialmedizinische Beurteilungen geht wie Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, vorgezogene Berentung etc.
Nach wie vor meinen aber immer noch viele Rehabilitanden – in ihrer Ausdrucksweise – zur „Kur“ zu fahren, was automatisch Assoziationen weckt wie „fern von Arbeit und Familie“, Erholung, Pause. Der Berufsbezug dieser Personengruppe besteht allzu oft vor allem in der Freude über die vorübergehende Abstinenz von Arbeit und Beruf bei fortlaufender Bezahlung. Viele wollen sich in dieser Zeit auch gar nicht mit ihren Arbeitsproblemen auseinander setzen, selbst wenn sie diese haben und erkennen. Für diese Personengruppe sind zunächst motivationsfördernde Maßnahmen sowie Informationen über das Wesen der Rehabilitation erforderlich, um eine rehabilitationskonforme Einstellung zu entwickeln. Erst recht gilt der letzte Satz für die Rentenantragsteller, die im Ausscheiden aus dem Erwerbsleben – zu Lasten der Rentenversicherung – zunächst die relativ günstigste Möglichkeit sehen, ihrer Arbeitsweltproblematik zu entfliehen. In diesem Fall empfiehlt sich häufig eine einfache, aber wirkungsvolle Intervention: die Darstellung der konkreten finanziellen Auswirkungen der Frühberentung beispielsweise durch eine(n) Sozialarbeiter(in) der Klinik.
Immerhin wächst aber der Anteil derjenigen Versicherten, die von vornherein zur „Reha“ fahren. Es steigt damit auch der Anteil derjenigen, die verstehen, dass es hier weniger um Wellness und stattdessen mehr um Rückkehr zu Aktivität und Teilhabe und um die Befähigung dazu geht. Es wächst allerdings – rückblickend auf die letzten 20 Jahre – auch der Anteil derjenigen, die die Ursachen ihres Reha-Bedarfs in erster Linie in der gesundheitsbeeinträchtigenden Wirkung ihres Arbeitsplatzes sehen, die der Meinung sind, dass ihre Arbeit bzw. das Erleben an ihrem Arbeitsplatz krank macht oder sie persönlich krank gemacht hat. In eigenen stichpunktartigen Untersuchungen in der orthopädisch ausgerichteten Klinik Werra bewegte sich der Anteil der Rehabilitanden mit „besonderen beruflichen Problemlagen“ zwischen 45 und 60%. Mit der krankmachenden Wirkung des Arbeitsplatzes sind zwar auch die Bäcker gemeint mit Mehlstauballergie, auch die Pflegekräfte mit Rückenbeschwerden, auch die Fliesenleger mit Knieproblemen etc. Vor allem aber sind die vielen und zunehmend mehr werdenden Rehabilitanden gemeint, die unter beruflich bedingten psychosozialen Belastungen leiden: Stress, Burnout, Zunahme seelischer Leiden durch Arbeitsprobleme sind Stichpunkte, die allen Sozialkassen bekannt sind.
Arbeitswelt und psychische Probleme
Arbeitsplatzbedingte psychische Probleme werden auch in den Medien regelmäßig thematisiert: „Kollege Angst“, „Psychostress im Job“, „Tatort Arbeitsplatz“ heißen entsprechende Artikel oder Sendungen. Mit „Wenn Arbeit die Seele verbrennt“ war jüngst ein Artikel in der Berliner Morgenpost überschrieben, kausalattribuierend wurden Stress im Job, fehlende Anerkennung und Angst um den Arbeitsplatz genannt. In einer Welt, die ständig komplexer, schneller und undurchschaubarer wird, ist bzgl. arbeitsplatzbedingter psychischer Probleme vor allem der Dienstleistungsbereich betroffen.
Entsprechend wird mittlerweile auch über Doping am Arbeitsplatz berichtet mit Stimmungsaufhellern, Angstlösern, Beruhigungs- oder Aufputschmitteln bis hin zu illegalen Drogen, je nach Persönlichkeit oder Tätigkeitsprofil (ARTE-Themenabend im November 2009). Psychologische und andere Fachtagungen zur Thematik finden großen Zuspruch, nicht nur wegen des Bedarfs der Klienten, sondern auch zur Reflektion der eigenen Arbeitssituation der Helfer.
Die Hintergründe dieser insbesondere die seelische Gesundheit beeinträchtigenden Entwicklung sind weitgehend bekannt, die wichtigsten sind
- der Wandel der Arbeitswelt hin zu Dienstleistungsunternehmen mit der Erhöhung zwischenmenschlicher Kontakte wie auch des zwischenmenschlichen Konfliktpotentials,
- die Globalisierung der Arbeitswelt mit ihren ökonomischen und gesellschaftlichen Begleiterscheinungen (Primat der Ökonomie, prekäre Arbeitsverhältnisse, „hire and fire“, …),
- der technische Fortschritt mit dem Druck zur Weiterbildung, zur ständigen Flexibilität und zur Anpassung des Menschen an die Maschine („Knechte der Technik“) und
- die Veränderungen in Politik und Gesellschaft, einhergehend mit Verunsicherung und relativer Verarmung („Hartz IV“, Massenarbeitslosigkeit, Verminderung oder Erhöhung der wöchentlichen Arbeitszeit wie der Lebensarbeitszeit („Rente mit 70“)).
Der Arbeitsplatz, sofern vorhanden, ist „der Ort der Globalisierungsauswirkungen“ (Unger & Kleinschmidt, 2009): hier treffen Individuum und Umwelt geballt aufeinander; Beschleunigung, Technisierung und Rationalisierung führen zu steigendem Druck auf den Einzelnen. „Die Wirtschaft floriert, der Mensch bleibt auf der Strecke“, wurde kürzlich der Bürgermeister einer westdeutschen Kleinstadt zitiert. Die externen Anforderungen prägen in einem weiteren Anpassungsschritt die inneren Anforderungen der Beschäftigten durch Internalisierung von Werten und Normen („Kinder einer Leistungsgesellschaft“). Der resultierende Druck führt zu Stresserleben: Zeit-Druck und Blut-Druck korrespondieren. Das permanent hochtourige Arbeitsverhalten führt irgendwann zum „allostatic overload“ (vgl. McEwen, 2005), mit Erschöpfungssymptomatik, chronic fatigue-Syndrom, Burnouterleben, letztlich mit allen körperlichen und psychosozialen Auswirkungen. Genauso problematisch ist aber auch das ungewollte Fehlen eines Arbeitsplatzes in einer Gesellschaft, in der die Teilhabe an der Erwerbsarbeit zentral ist für die psychosoziale Entwicklung von Individuen.
Mittlerweile gelten psychosoziale Stressoren als eine der Hauptbelastungen am Arbeitsplatz (vgl. Berufsverband Deutscher Psychologen 2008); schwere körperliche Belastungen sind rückläufig, psychische Belastungen nehmen zu (Hillert et al., 2009). Arbeitsbedingungen, aber auch das Phänomen der Arbeitslosigkeit gelten als wichtige Faktoren für die Entstehung und den Verlauf von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen (Schneider, 2010). Entsprechend kommt es zu einer Zunahme seelischer Leiden: psychische Leiden waren 2008 für knapp elf Prozent aller Fehltage verantwortlich, diese Krankschreibungen haben sich seit 1990 fast verdoppelt und verursachten überdurchschnittlich lange Fehlzeiten (Bundespsychotherapeutenkammer, 2010). Psychische Beschwerden sind mittlerweile auch einer der Hauptgründe für Arbeitsunfähigkeit und Frühberentungen. Damit stellen psychosoziale Probleme nicht nur für die Sozialversicherungen, sondern auch für die Unternehmen selbst ein Problem dar: kranke oder unmotivierte Beschäftigte haben Konsequenzen für die verbleibenden gesunden Kollegen und letztlich auch ökonomische Auswirkungen für den Arbeitgeber (Stichworte Präsentismus, Leistungsverhalten, Produktivität, Kundenzufriedenheit etc.). Gerade mit dem Wandel zur Dienstleistungsgesellschaft sind Fähigkeiten und Motivation der Beschäftigten erst recht für ein erfolgreiches Agieren am Markt erforderlich (Poppelreuther & Mierke, 2008).
Psychosoziale Interventionen im Rahmen von MBOR
Die psychosoziale Dimension der „Krankmacher“ erfordert auch psychosoziale Ansatzpunkte auf Therapieseite. Verändern lassen sich grundsätzlich die Verhältnisse und/oder das Verhalten.
Bezüglich der Veränderung der Verhältnisse geht es um die Zusammenarbeit mit Betrieben und Krankenkassen, um ein Problembewusstsein und damit Motivation zur Initiierung eines solchen Ansatzes zu fördern. Spätestens mit einer Darstellung der finanziellen Verluste durch psychisch belastete Beschäftigte bzw. der Darstellung der Gewinne dadurch, dass kränkende und krankmachende Arbeitsbedingungen reduziert werden, dürften auch Arbeitgeber ein lohnendes Potential sehen (z. B. Reduktion von Fehlzeiten). Dazu gab und gibt es bereits viele Initiativen (Aktion gesunder Arbeitsplatz, betriebliche Gesundheitsförderung, betriebliches Gesundheitsmanagement, gesundes Kantinenessen etc.), die jedoch längst nicht ausreichend und flächendeckend realisiert sind.
Bezüglich des Verhaltensansatzes bieten sich in der Rehabilitation sehr gute Möglichkeiten, auf einen nachhaltig veränderten Lebensstil auch mit Blick auf Arbeit und Beruf hinzuwirken. Einerseits können in Vorträgen und Schulungen die notwendigen Informationen und Motivationen geschaffen werden (Arbeitsmediziner, Psychologen und Psychotherapeuten, Sozialarbeiter). Andererseits können durch spezifische Diagnostik (und deren Rückmeldung an die Rehabilitanden) und spezifische Interventionen Menschen dazu ermutigt werden, selbst für sich einen besseren Ausgleich von Arbeit und Privatleben zu gestalten („work-life balance“). Interaktive Gruppen zu den Themen Stresskompetenz, selbstsicheres Auftreten, Burnout-Prävention, Kommunikation und Einstellungsänderungen (Kaluza, 2007; Koch & Hillert, 2009; Küch et al., 2009) können Rehabilitanden dahin bringen, dass sie trotz äußerer Stressoren und überstrapazierender Anforderungen „gerne, gut und gesund“ weiterarbeiten wollen und können.
Vor dem Hintergrund, dass es an vielen Arbeitsplätzen immer schwerer zu werden scheint, engagiert zu arbeiten und dabei gesund zu bleiben, müssen Rehabilitanden daher verstärkt trainiert werden in dieser Überlebenskunst, mit und trotz Arbeit die eigene Gesundheit zu bewahren. Vernetzt mit Krankenkassen, Betrieben und Bildungsstätten ist diese Kunst nachhaltig zu gestalten und auszubilden. Wo die psychosozialen Probleme als psychische Erkrankung oder Komorbidität manifestiert sind, ist eine entsprechende psychotherapeutische Weiterbehandlung eine sinnvolle Nachsorgemaßnahme.
Angesichts der ständigen Notwendigkeit, eine Balance zu finden zwischen dem Anspruch auf Selbstverwirklichung und gesundheitliche Selbstfürsorge einerseits und den Erwartungen und Bedingungen globaler Ökonomie und Technologiegesellschaft andererseits können verhaltensbezogene psychosoziale Interventionen wertvolle Therapiebestandteile einer beruflich orientierten medizinischen Rehabilitation sein. Verinnerlichte Normen, Werte und Verhaltensstandards lassen sich gerade im Rahmen einer stationären Rehabilitation und im Gruppenkontext sehr gut auf den Prüfstand stellen, um auch langfristig den immer noch komplexer werdenden externen arbeitsbezogenen Anforderungen begegnen zu können.