Arbeits- und berufsbezogene Orientierung in der medizinischen Rehabilitation

Dr. Inge Ehlebracht-König, Rehazentrum Bad Eilsen

Hintergrund

Das wesentliche Ziel der Rehabilitation durch die Rentenversicherung stellt die Integration der Versicherten ins Erwerbsleben dar. Dies ist von hoher Relevanz, da es zu einer Verlängerung der Lebensarbeitszeit aufgrund der Anhebung des Rentenzugangs auf 67 Jahre kommt und Vorruhe­standsregelungen kaum noch durchgeführt werden. Sowohl wissenschaftliche Ergebnisse als auch die demografische Entwicklung zeigen die zunehmende Bedeutung des Erwerbsbezuges in der medizinischen Rehabilitation.

Im Reha-Bericht der Deutschen Rentenversicherung von 2010 lag der Anteil der Versicherten, die eine Rehabilitationsmaßnahme arbeitsfähig verlassen, bei 56%. Im weiteren Verlauf nach der Rehabilitation steigt er auf 64% an. Langfristig haben 79% der Rehabilitanden einen Arbeitsplatz. Auffällig ist jedoch ein hoher Anteil an Arbeitslosen. Er steigt von 16% direkt nach der Entlassung aus der medizinischen Rehabilitation bis auf 18% im weiteren Verlauf an. Aus diesen Zahlen wird deutlich, dass ein hoher Bedarf an der beruflichen Orientierung der medizinischen Rehabilitation besteht, um die Integration und Reintegration ins Erwerbsleben voranzutreiben.

Eigene Zahlen aus dem Rehazentrum Bad Eilsen belegen bei 37,5% der Rehabilitanden eine erhebliche sozialmedizinische Problemlage und damit auch die Notwendigkeit, die berufliche Perspektive in die Rehabilitation einzubeziehen. Bei dieser Patientengruppe liegt zwar eine deutliche Leistungs­minderung vor, es besteht aber kein vollständig aufgehobenes Leistungsvermögen für den allge­meinen Arbeitsmarkt. Die Diskrepanz zwischen dem Leistungsvermögen bezogen auf den alten Arbeitsplatz oder Beruf und dem Leistungsvermögen bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt ist erheblich. Aufgrund dieses hohen Anteils der Rehabilitanden mit dieser Problematik haben wir uns schon vor Jahren dem Thema des Erwerbsbezugs in der Rehabilitation gewidmet.

Aufgaben der Reha-Einrichtung

Dass ein Versicherter an den Arbeitsplatz zurückgeht bzw. neu integriert werden kann, ist nur teilweise von der Schwere und Dauer der Erkrankung bzw. der Stärke der resultierenden Funktionsstörung abhängig. Es gibt eine Reihe an hemmenden und förderlichen Kontextfaktoren auf der personenbezogenen Ebene und im Bereich der Arbeitsplatzsituation.

Hemmende Faktoren auf individueller Ebene sind ungünstige Krankheitsbewältigungsstrategien, die z. B. einen sekundären Krankheitsgewinn mit sich bringen, psychische Komorbiditäten, motivationale Defizite, hohe Versorgungswünsche und ein niedriger Bildungsstatus. Hemmende Faktoren im Bereich des Arbeitslebens sind z. B. ungünstige Arbeitsbedingungen, schlechtes Arbeitsklima, Konflikte am Arbeitsplatz bis hin zu Mobbing-Situationen und eine ungünstige wirtschaftliche Lage mit hoher Arbeitslosigkeit. Weitere hemmende Faktoren im näheren Umfeld sind fehlende familiäre Bindungen und Schulden. Darüber hinaus ist bekannt, dass bei längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten (>3-6 Monate) die Rückkehrmotivation an den Arbeitsplatz sinkt und die Wahrscheinlichkeit zur Wiederaufnahme der Arbeit deutlich gemindert wird. Bereits zu diesem Zeitpunkt beginnt die Sammlung von Argumenten für eine Rentenantragsstellung.

Förderliche Faktoren auf individueller Ebene sind positive Krankheitsbewältigung, hohe Selbstwirk­samkeit und Eigenverantwortlichkeit, gute Schulbildung und aktiver Lebensstil. Auf der Arbeits­marktebene stellen Arbeitsplätze nach ergonomischen ausgerichteten Kriterien, gute Arbeits­atmosphäre und ein bestehendes Wiedereingliederungsmanagement förderliche Faktoren dar.

In der medizinischen Rehabilitation ist es notwendig, die Faktoren, die die Rückkehr an den Arbeitsplatz hemmen und fördern, herauszuarbeiten und im Rahmen der Behandlung durch entsprechende Informationen, Schulungen, Trainingsangebote und Nachsorgemaßnahmen unterstützenden Einfluss auf den Reintegrationsprozess zu nehmen. Diese Aufgabenstellung besteht unabhängig von der vorliegenden Diagnose, mit der der Versicherte in der Klinik aufgenommen wird. An dieser Stelle wird die indikationsbezogene Therapie verlassen und es werden diagnoseüber­greifende, problembezogene Angebote zur Verfügung gestellt.

Aus den oben beschriebenen förderlichen und hemmenden Faktoren ergeben sich auf der therapeutischen Ebene vielfältige Ansatzmöglichkeiten. Beim Erwerbsbezug handelt es sich um eine vielschichtige Aufgabe. Je nach Problemlage werden inhaltlich unterschiedliche Maßnahmen mit abgestufter Intensität erforderlich sein.

Zunächst hat die medizinische Rehabilitation die Aufgabe

• die Versicherten mit berufsbezogenem Behandlungsbedarf entweder bereits im Vorfeld oder direkt in der Klinik z. B. mittels Screeningverfahren und ggf. anderer Kriterien zu erkennen,
• den Behandlungsbedarf dieser ermittelten Versicherten während des Aufenthaltes zu kon­kretisieren und den Versicherten einer passenden berufsbezogenen Maßnahme zuzuweisen,
• die Vernetzung zwischen Klinik und nachfolgenden reintegrierenden Aktivitäten der Renten­versicherung oder anderer am Prozess Beteiligter zu unterstützen.

Neben der berufsbezogenen Therapie dürfen die krankheitsbezogenen Behandlungen mit z. B. Bewe­gungstherapie, Ergotherapie, edukativen Gruppen und psychosozialer Therapie nicht vernachlässigt werden. Eine individuelle Prioritätensetzung ist erforderlich.

Wie erkennt die Reha-Einrichtung Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen?

Einige Reha-Träger führen im Antragsverfahren ein Screening durch und weisen ihre Patientinnen und Patienten gezielt abgesprochenen Interventionen zu. Im Rehazentrum Bad Eilsen wurde diese Aufgabe bisher selbstständig nach festgelegten Kriterien durchgeführt.

Die Stationsärzte spielen beim Erkennen der beruflichen Problemlagen und bei der Auswahl berufsbezogener Therapien eine große Rolle.

Erst in den letzten Jahren hat die Rehabilitationsmedizin Eingang in die Approbationsordnung der Ärzte gefunden. Die Umsetzung dieses Themenbereichs ist von Fakultät zu Fakultät sehr unterschiedlich. Nur wenige Studenten sehen in ihrer Ausbildung eine ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung und lernen die Auseinandersetzung mit berufsbezogenen Problemen kennen. In den späteren Facharztausbildungen steht dieser Bereich ebenfalls im Hintergrund, Kontakt zu sozialmedizinischen Themen gibt es fast nur über wenige Gutachten.

Wenn Ärzte Stellen in Rehabilitationsklinken annehmen, müssen sie sich in berufsbezogene Themen in der Regel neu einarbeiten. Sie bedürfen einer guten Anleitung durch Oberärzte mit den entspre­chenden Zusatzqualifikationen, dies führt mühsam und langfristig zu einer Sensibilisierung bezüglich berufsbezogener Probleme. Günstig für eine Klinik sind niedrige Fluktuationen im ärztlichen Bereich.

Im Arzt-Patienten-Kontakt werden bei Aufnahme medizinische Themen zur Erkrankung und Behandlung sowie psychische Belastungen besprochen, zusätzlich soll die berufliche Situation in den Focus gestellt werden. Das Zeitkontingent des Arztes ist begrenzt. Je nachdem wie komplex die Problemsituation eines Patienten ist, kann es passieren, dass einige Themen in den Hintergrund rücken. Der Arzt ist jedoch für die zeitnahe Weichenstellung der therapeutischen Interventionen verantwortlich. Bestehen berufsbezogene Probleme und werden sie nicht in den ersten Tagen des Aufenthaltes erkannt und benannt, können in Anbetracht der Verweildauer kaum adäquate Therapien in diesem Bereich erfolgen. Eine Nachbesserung vor dem Entlassungstermin ist in der Regel nicht möglich.

Diese Schwachstellen können durch ein systematisches Screening, das Patientinnen und Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen erfasst, kompensiert werden.

Förderliche Faktoren für ein Erkennen von Patientinnen und Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen:

• Sensibilisierung der Ärzte für sozialmedizinische und berufsbezogene Themen durch interne und externe Schulungen (Klinikphilosophie)
• Ausreichendes Zeitkontingent für die Aufnahmeuntersuchung (Stellenplan)
• Strukturierte Aufnahmeprozedur mit Patientenbögen und Arztdokumentation
• Systematisches Screening

Wie gelangt der richtige Patient/ die richtige Patientin in die richtige berufsbezogene Therapie?

Die berufsbezogene Problemlage stellt sich bei Aufnahme in der Rehabilitationseinrichtung sehr heterogen dar. Bei einigen Patientinnen und Patienten stehen enger umschriebene Fragestellungen, die mittels Beratung und Information gelöst werden können, im Vordergrund. Bei anderen geht es um konkrete Testungen und auf den Arbeitsplatz bezogene Trainings. Bei einer dritten Gruppe bestehen vielschichtige Probleme, die im Rahmen komplexerer Bausteine bearbeitet werden müssen. Bereits an dieser kurzen Aufzählung wird deutlich, dass es nicht nur ein einziges berufsbezogenes Programm für Rehabilitanden geben kann, sondern ein gestuftes Vorgehen, welches an die jeweiligen Bedürfnisse der einzelnen betroffenen Menschen angepasst ist. Die Spannbreite reicht von niedrigschwelligen Angeboten bis zu komplexen, mehrere Einheiten dauernden Programmen und endet in der Bahnung und Umsetzung von Nachsorgeaktivitäten. Die ständige Motivierungsarbeit bezüglich der beruflichen Reintegration muss das gesamte Rehabilitationsgeschehen durchziehen. Der Berufsbezug muss Thema in allen Teamsitzungen sein.

Nach der Identifikation von Patientinnen und Patienten mit besonderen beruflichen Problagen ist es notwendig, sich im Rahmen einer berufsbezogenen Exploration ein Bild über die individuelle Situation der Rehabilitandin bzw. des Rehabilitanden zu verschaffen. Um die Vielschichtigkeit etwas anschaulicher zu demonstrieren, soll ein kurzes Fallbeispiel geschildert werden.

Es handelt sich um eine 47-jährige Frau, die in einer Drogerie 8 Stunden pro Tag arbeitet. Sie muss Produktregale einräumen, Kunden beraten und wird an der Kasse eingesetzt. Sie ist seit 10 Jahren in derselben Firma. Zur Aufnahme kommt sie wegen anhaltender Arthralgien in den Händen. Klinisch und radiologisch besteht eine Polyarthrose. Eine entzündliche Gelenkerkrankung konnte ausgeschlossen werden. Die Patientin ist seit 4 Monaten krankgeschrieben, der Arbeitsplatz besteht noch. Zunächst – insbesondere dem aufneh­menden Arzt gegenüber – wurde bei der Krankschreibung sehr deutlich auf die Schmerzen in den Händen fokussiert. Bei weiterer vertiefender Exploration wurde deutlich, dass vor 9 Monaten eine Änderung in der Drogerieleitung stattgefunden hatte und dass sich das Klima der Leitung gegenüber und der Mitarbeiterinnen untereinander verändert hatte. Es standen die Konflikte mit dem Vorgesetzen deutlich im Vordergrund. Die Patientin berichtete später, die Veränderungen in den Händen schon mindestens  5 Jahre beobachtet zu haben.

Um die berufliche Reintegration voranzutreiben, war es sinnvoll, diese Patientin im Umgang mit Konflikten am Arbeitsplatz zu fördern. Dies konnte mittels einer psychoedukativen Gruppe und im psychologischen Einzelgespräch erfolgen. Parallel konnte von medizinischer Seite die Therapie zur Verbesserung der Handfunktion in der Ergotherapie durchgeführt werden.

In diesem Falle wäre ein Arbeitstraining allein nicht adäquat gewesen, da wesentliche Hemmfaktoren bezüglich der Reintegration auf der Beziehungsebene angesiedelt waren. Erfreulicherweise bestand noch kein zerrüttetes Arbeitsverhältnis. Die Patientin wurde stufenweise wiedereingegliedert und erhielt die Adresse des Rehafachberatungsdienstes vor Ort, mit der Bitte sich dort bei auftretenden Barrieren zu melden.

Die Entscheidungen bezüglich der Therapieangebote für Patientinnen und Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen sind im klinischen Kontext zu sehen und sind von verschiedenen individuell abzustimmenden Faktoren abhängig.

Ein Arbeitsplatztraining ist Mittel der ersten Wahl, wenn noch ein Arbeitsplatz besteht und eine grundsätzliche medizinische Eignung für den alten Arbeitsplatz vorliegt und eine positive Motiva­tionslage zu verzeichnen ist, an den alten Arbeitsplatz zurückzukehren.

Je nach Größe des Betriebes kann bei Inkompatibilität von Arbeitsplatz und Leistungsvermögen eine innerbetriebliche Umsetzung initiiert werden.

Bei kleineren Betrieben und deutlicher Einschränkung des Leistungsvermögens ist es notwendig, mit dem Rehabilitanden eine Neu- oder Umorientierungen zu besprechen. Hier gilt es Neigungen und Interessen, Fähigkeiten und Fertigkeiten herauszuarbeiten und Informationen über Unterstützungs­möglichkeiten zu vermitteln. An dieser Stelle ist auch das Alter der Betroffenen von Relevanz. Für jüngere Versicherte kommen andere Unterstützungsmöglichkeiten in Betracht als für ältere Versicherte.

Spielen Konflikte am Arbeitsplatz entweder mit den Kollegen oder mit dem Vorgesetzten eine Rolle, geht es um Umgang mit Zeitdruck oder stark empfundene Stressbelastung, sind psychoedukative Gruppen sinnvoll, die Elemente der Stressbewältigung und des Konfliktmanagements enthalten.

Eine weitere große Gruppe von Patientinnen und Patienten mit beruflichen Problemlagen umfasst ältere Versicherte oder arbeitslose Versicherte, die dabei sind, sich gedanklich aus dem Arbeitsleben zurück zu ziehen und bei denen die Motivation zur beruflichen Reintegration unklar ist. Dies sind Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit einer schlechten Erwerbsprognose, häufig besteht ein Rentenwunsch oder es wurde bereits ein Rentenantrag gestellt.

Bei dieser Zielgruppe sind motivierende Gespräche vonnöten, darüber hinaus ist ein themenbe­zogenes Gruppenprogramm zu empfehlen. Hier können die oft negativen Emotionen reflektiert und Informationen bezüglich der rechtlichen Voraussetzungen und der realistischen Perspektiven erarbeitet werden. Die Durchführung dieser Gruppen ist für die Gruppenleiter nicht einfach, da dort oftmals eine generelle gesellschaftspolitische Schelte stattfindet. Die Aufgabe des Trainers besteht darin, immer wieder auf die eigenen Ressourcen zu fokussieren und realistische Perspektiven zu erarbeiten. Der Bedarf an Information in dieser Zielgruppe ist hoch, die Zufriedenheit mit der gesamten Rehabilitation steigt mit einem wie oben beschriebenen Angebot.

Was passiert nach der Rehabilitation?

Konnte während der Rehabilitation der Berufsbezug adäquat hergestellt werden, stellt sich die große Aufgabe, den Patienten weiter zu begleiten. Hier stehen wir insgesamt noch am Anfang der Vernetzung. Aktuell werden die Ziele für den Zeitraum nach der Entlassung mit der Patientin bzw. dem Patienten in der Abschlussvisite besprochen. Besteht ein Arbeitsplatz, sind die Aussichten auf Erfolg als günstiger zu bewerten. Gut einsetzbar sind zum Beispiel stufenweise Wiedereinglieder­ungen. Auch Unterstützungsangebote bei der innerbetrieblichen Umsetzung sind möglich. Es ist sinnvoll, dass die Klinik Kontakte zu den Rehafachberatern oder Betriebsärzten vor Ort aufnimmt. Dies ist dann erfolgreich, wenn regionale Vernetzungen bestehen. Leider ist dies aktuell nur im Rahmen von wenigen Projekten möglich.

Liegt bereits ein Arbeitsplatzverlust vor oder droht dieser, sind die Empfehlungsmöglichkeiten weniger konkret. Hier ist es Aufgabe der Klinik, die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf die Unter­stützungsmöglichkeiten und Ansprechpartner nach Entlassung vorzubereiten. Da die Klinik die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden und die abgesprochenen Ziele sehr gut kennt, ist eine telefonische Nachbetreuung wünschenswert. Auch hier gibt es aktuell nur wenige Projekte, eine Überführung in die Routine steht noch aus.

Verwendete Literatur

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